近日，市政府辦公廳印發了《關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的若干政策措施》，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。該政策措施提出降低個人繳費負擔、提高支付比例、提高年度最高支付限額等一系列惠民舉措。
在完善普通門診費用統籌保障機制方面，我市將降低個人繳費負擔。凡參加我市職工醫保的人員，均可按規定享受普通門診統籌待遇。自2024年1月起，職工醫保普通門診統籌和職工大額醫療費用補助均不再實行個人繳費。
提高政策范圍內支付比例。自2023年1月起，職工醫保參保人在三級定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金支付比例由40%提高至50%，二級和一級定點醫療機構支付比例由60%提高至70%，新中國成立前老工人支付比例再分別提高5個百分點。自2024年1月起，退休人員在各級定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金支付比例較在職職工提高5個百分點，新中國成立前老工人支付比例較退休人員再提高5個百分點。
提高年度最高支付限額。自2023年1月起，普通門診費用年度支付限額由3000元提高至4500元。自2024年1月起，普通門診費用年度支付限額由4500元進一步提高至6000元。到2025年，居民醫保普通門診統籌年度最高支付限額在2021年基礎上提高50%以上。
同時，取消職工個人定點數量限制，完善異地就醫支付政策。職工醫保參保人外出就醫無需辦理轉診手續，不限制定點醫療機構等級和數量。異地長期居住人員備案后在長期居住地就醫，基金支付比例與我市一致。臨時外出就醫人員在省內其他地市就醫的，基金支付比例與我市一致；到省外就醫的，基金支付比例降低10個百分點。
在做好門診慢特病醫療保障工作方面，我市將進一步保障高額醫療費用支出。將職工醫保參保人經基本醫療保險等按規定支付后個人累計負擔的門診慢特病、普通門診統籌和住院合規醫療費用納入職工大額醫療費用補助范圍給予二次支付，起付標準自2023年1月起由1萬元降低至8000元，自2024年1月起由8000元進一步降低至6000元。
完善日間手術醫保支付。根據國家推薦目錄，結合我市日間手術醫保支付實踐情況，逐步擴大手術病種和術式范圍，參保人待遇參照住院進行管理。
在拓寬門診保障渠道方面，我市將充分發揮定點零售藥店作用。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、已實現藥品電子追溯的定點零售藥店，按規定接入醫保信息系統平臺。
同時，逐步實現慢病患者從線下就診到線上復診的分流。將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點，將符合規定的互聯網診療服務納入醫保支付范圍。探索將符合條件的獨立設置的智慧中藥房納入醫保定點醫藥機構。
在改革職工醫保個人賬戶方面，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶。2022年年底前，將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入額度統一調整為我市2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統一調整為我市2023年度基本養老金平均水平的2.5%。
此外，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等個人繳費。
